【市内政策】《肇庆市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》（肇人社规〔2017〕10号）的政策解读

一、政策背景  根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）、《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》（粤人社函〔2017〕3457号）等文件规定，全省各地级市须建立按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式，且按病种分值付费的病种数不少于1000种。为落实省医保支付方式改革部署，我局会同市财政局、市卫生计生局、市发改局共同修订《肇庆市职工基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》（肇人社发〔2014〕450号）、《肇庆市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理试行方案》（肇人社发〔2016〕81号），于2017年12月28日出台《肇庆市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》（肇人社规〔2017〕10号）。  二、适用范围  肇人社规〔2017〕10号文适用范围：我市基本医疗保险（包含职工医保和居民医保）参保人在市内、市外定点医疗机构发生的合规医疗费用，由定点医疗机构与各级社会保险经办机构按规定结算。职工医保和居民医保医疗费用结算实行分开列账、单独结算。  三、主要内容  肇人社规〔2017〕10号文，共六章四十二条，具体分为总则、住院医疗费用结算、门诊及其医疗费用结算、服务质量考评、监督管理、附则。  （一）总则部分  总则明确了肇人社规〔2017〕10号文的指导思想、基本原则、制度框架等内容，坚持职工医保和居民医保统一适用一套结算标准，提高经办效率，减轻定点医疗机构结算负担。建立由市人社局、市财政局、市卫计局、市发改局、市社保局组成的联席会议制度，提高政府部门对医保基金重大事项的决策水平，推动医疗、医保、医药三医联动。肇人社规〔2017〕10号文明确住院实行按病种分值付费为主，改变旧政策规定的按总额预算分配为主的模式；普通门诊实行按人头付费为主，改变旧政策规定的按项目付费为主的模式。  （二）住院医疗费用结算部分  1.按病种分值付费定义。按病种分值付费是指在基本医保统筹基金支付市内住院医疗费的总额预算内，根据各病种均次费用与基准病种（或某固定值）的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，年终社会保险经办机构根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式。  2.病种及分值的确定。我市以基准病种作为参照坐标，其他病种与之对比，有利于医院具体理解不同病种之间的费用（或医疗资源消耗）比例关系，与周边城市普遍采用急性阑尾炎作为基准病种相似。同时，对费用偏差较大和高额医疗费用进行修正，能较为科学合理确定病种分值。  3.医院系数的确定。医院系数反映每一家医院在全市所有医院的位置，综合反映该医院收费价格水平、治疗疾病复杂程度等因素，有利于科学合理分配医保基金，引导不同医院的医疗资源合理配置。  4.月度预结算及年终清算。肇人社规〔2017〕10号文规定各级社保局与定点医疗机构结算，实行按月预付、年终清算。年终清算时，设立考核系数，目的是评估定点医疗机构的管理质量，有利于控制医疗费用不合理增长，及公平合理分配基金。  5.按服务单元付费定义。按服务单元付费是指各级社会保险经办机构按人次、床日等定额标准与市内定点医疗机构结算住院医疗费用的付费方式。精神障碍性疾病等需长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，按服务单元付费方式结算。  6.按项目付费定义。按项目付费是指各级社会保险经办机构按市内定点医疗机构提供服务的项目和数量与其结算住院医疗费用的付费方式，包括居民医保住院顺产合规费用、重大传染性疾病等。按项目付费取消旧政策规定的服务质量保证金。  （三）门诊及其他医疗费用结算部分  特定病种门诊按项目付费经过多年平稳运行，肇人社规〔2017〕10号文取消了除恶性肿瘤、尿毒症等不设月度限额的服务质量保证金，提高了定点医疗机构基金使用效率。普通门诊按粤府办〔2017〕65号文等文件规定，对基层卫生医疗机构普通门诊医疗费用采取按人头付费，经综合测算及对比周边城市，定额包干标准为门诊待遇的25%。  （四）服务质量考评部分  服务质量考评主要由各级社会保险经办机构与定点医疗机构签订的基本医保服务协议进行考评，主要目的是促进医疗机构提高优质医疗服务及科学合理高效使用医保基金。肇人社规〔2017〕10号文服务质量考评与原结算办法规定基本一致，且经过十多年运行证明该考核制度卓有成效。  （五）监督管理部分  肇人社规〔2017〕10号文主要保留肇人社发〔2014〕450号文中行政管理内容及新增粤府办〔2017〕65号文等文件规定内容；对经办服务方面内容进行了大幅度删除，改为由市社会保险经办机构另行制定。  （六）附则部分  按粤府办〔2017〕65号文第一、四点要求，2017年底出台按病种分值付费实施方案，并组织实施，确定为2018年1月1日起实施是省政府规定要求。  文件链接：关于印发《肇庆市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》的通知（肇人社规[2017]10号）