关于进一步完善我市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理制度的通知（肇人社规[2017]7号）

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.TRS_PreAppend DIV.Section0 { page: Section0 } DIV.Section1 { page: Section1 }   关于进一步完善我市基本医疗保险 定点医疗机构医疗费用结算 管理制度的通知   市社会保险基金管理局，各县（市、区）人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育局、发展和改革局、社会保险基金管理局，高要区发展改革和物价局，肇庆高新区劳动保障局、财政局、社会工作局、发展规划和国土资源局、社会保险基金管理局，全市定点医疗机构： 根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）等文件规定精神，为进一步完善我市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理制度，在《关于印发〈肇庆市职工基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法〉的通知》（肇人社发〔2014〕450号）和《关于印发〈肇庆市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理试行方案〉的通知》（肇人社发〔2016〕81号）等规定基础上，结合我市实际，制定有关规定如下： 一、对肇人社发〔2014〕450号及肇人社发〔2016〕81号文部分条款修改 （一）对肇人社发〔2014〕450号文第五条修改为： “统筹基金分配。以上年度统筹基金年收入为基础，结合近3年基金平均增长率及下一年度基金收入预算确定下一年度统筹基金分配总额。具体统筹基金份额比例：风险基金占3%，本市门诊统筹医疗费用占17%左右，本市住院医疗费用占54%，超支分担、新增定点医疗机构医疗费用、向基层卫生医疗机构及其他符合规定医疗机构倾斜基金等占3%，异地就医医疗费用占23%左右。统筹基金分配由市人力资源社会保障局会同相关部门根据基本医保待遇水平变化和支出结构变化适时调整，或年终清算时根据实际情况适度调整”。 （二）对肇人社发〔2014〕450号文第十二条修改为： “市社保基金管理局依据定点医疗机构级别、类别、特点、平均医疗费用、医疗规范水平等因素，初步分成8个结算类别，顺序编号：1～8类，由分配小组审核分配方案时确定。 （一）结算类别确定的规则：以定点医疗机构的级别、类别为基础，结合住院次均医保报销医疗费用水平、医疗技术特点、医疗规范水平，综合考虑医疗专家或医疗行业协会推荐等因素确定，原则上相同级别、类别的定点医疗机构结算类别大致相同。 （二）结算类别设置。三级医疗机构一般为1～3类，二级医疗机构一般分3～6类，一级医疗机构及其他一般为5～8类。具体分类，三级医疗机构：甲等综合医院为1类，其他综合或专科医院为2～3类；二级医疗机构：甲等综合医院为3～4类，中医类医院为4～5类，二级妇幼保健院及其他为5～6类；一级医疗机构及其他：中心卫生院为5～6类，其他医疗机构为6～8类”。 （三）对肇人社发〔2014〕450号文第十四条第二款第1、2项修改为： “1、每个结算类别年度住院次均定额指标的确定。由该结算类别的所有定点医疗机构汇总数据后，按照上述公式计算出结果，以第8结算类别为基准，向上相邻两个结算类别的年度住院次均定额指标相差控制在12%～20%，但每个相邻结算类别的年度住院次均定额指标相差可以不同。 2、每家定点医疗机构年度住院次均定额指标的确定。各家定点医疗机构按照上述公式计算年度住院次均定额指标，低于所属结算类别年度住院次均定额指标94%的，按照所属结算类别年度住院次均定额指标94%确定；高于所属结算类别年度住院次均定额指标106%的，按照所属结算类型年度住院次均定额指标106%确定。对个别定点医疗机构出现本办法第十七条情形的，由分配小组决定调整。同一结算类别的定点医疗机构年度住院次均定额指标不同主要因医疗机构技术特点、服务人群年龄结构、疾病谱、服务质量考评结果等因素导致”。 （四）对肇人社发〔2016〕81号文第三点基金使用分配修改为： “城乡居民医保基金分配以统筹地区（指所属县级，下同）征缴属于当年年度的基金征收收入（不含征缴下一年度的收入）为预算金额。具体基金份额比例：风险基金占3%，大病保险资金占5%，本市门诊统筹医疗费用占15%左右，本市住院医疗费用占54%左右，超支分担、新增定点医疗机构医疗费用、向基层卫生医疗机构及其他符合规定医疗机构倾斜基金等占3%，异地就医医疗费用占20%左右。城乡居民医保基金分配比例或额度由市人力资源社会保障局会同市财政局、市卫生计生局根据城乡居民医保待遇水平变化和支出结构变化适时调整，或年终清算时根据实际情况适度调整。” （五）对肇人社发〔2016〕81号文第五点普通疾病住院结算增加一项： “（四）有下列情况之一者，可在年终清算时适当调整总额控制指标： （一）发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件、市场物价大幅度变动等； （二）定点医疗机构因内部大修、关闭部分医疗服务； （三）定点医疗机构被暂停或终止服务协议； （四）其他需要调整年度总额的特殊情况。 （五）对基层卫生医疗机构按以下方法倾斜调整： 年初分配时低于100人次以下的基层卫生医疗机构，年终总指标低于100人次以下部分按实际人次乘以同类别医疗机构的实际次均定额指标计算，超过100人次以上部分按实际人次的50%乘以同类别医疗机构的实际次均定额指标计算。 基层卫生医疗机构以卫生计生部门规定为准，一般指乡镇卫生院、社区卫生服务中心等。” 二、职工医保向基层卫生医疗机构等倾斜规定 年终清算时，对所有基层卫生医疗机构总额控制指标之和大于所有基层卫生医疗机构住院医保报销医疗费之和的，且考核分数达到800分（含800分）以上的，经审核后，对超总额控制指标的基层卫生医疗机构给予全部报销；当所有基层医疗机构总额控制指标之和小于或等于所有基层卫生医疗机构住院医保报销费用之和时，对超标的基层卫生医疗机构，全年住院人次低于100人次以下部分按实际人次乘以该医疗机构的实际次均定额指标计算，超过100人次以上部分按实际人次的50%乘以该医疗机构的实际次均定额指标计算。职工医保与城乡居民医保界定基层医疗机构范围一致。 三、单病种住院费用结算 （一）基金预算管理。单病种住院费用结算除精神障碍性疾病、顺产外纳入住院总额控制，每年制定年度总额控制指标分配方案时，单病种住院人次和费用同普通疾病住院一起，结合上一年实际发生人次及近三年增长率确定基金预算金额及每家定点医疗机构年度住院总额控制指标。月度结算和年终清算时按实际发生的单病种住院人次乘以定点医疗机构的单病种住院支付标准，从定点医疗机构住院总额控制指标中扣除。 （二）新增62种单病种。对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病，我市新增62种单病种住院费用结算，具体病种及支付标准按《肇庆市基本医疗保险单病种住院费用结算病种目录及支付标准表》（见附件）执行。 （三）单病种结算方式。每个单病种（不含精神障碍性疾病）统筹医疗费等于或低于支付标准的，按支付标准结算；超过支付标准的，超过部份不予支付。单病种统筹医疗费超过支付标准2倍或低于支付标准50%的，当次住院费用按普通疾病住院结算。单病种住院结算月结月清，年终根据年度服务质量考核结果按规定返还质量保证金。 （四）监督管理。定点医疗机构收治单病种住院患者，须按规定明确病种涉及的各项收费项目和标准，包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用，不得将入院后的检查检验费用转为门诊收费。 四、近3年住院人次和住院总医疗费的平均增长率限定范围 每年制定定点医疗机构总额控制指标分配方案时，对近3年住院人次和住院总医疗费平均增长率超过10%的定点医疗机构，其近3年住院人次和住院总医疗费平均增长率均限定为10%，不足10%的按实际增长率计算。 五、普通住院定额指标结余留用 按规定完成年度服务量及服务质量考核到达800分（含800分）以上的定点医疗机构，肇人社发〔2014〕450号文第三十三条及肇人社发〔2016〕81号文第十点等规定的结余留用金额，不再预留到下一年度使用，调整为当年年终清算时直接支付给定点医疗机构。 六、附则 本通知自2017年12月28日起实施，之前规定与本通知不一致的，按本通知规定执行，但2017年度的年终清算结余留用额度仍按原规定计入2018年度年终清算的年度总额控制指标。   附件：肇庆市基本医疗保险单病种住院费用结算病种目录及支付标准表           肇庆市人力资源和社会保障局       肇庆市财政局         肇庆市卫生和计划生育局      肇庆市发展和改革局                            2017年10月11日         附件： 肇庆市基本医疗保险单病种住院费用结算病种目录及支付标准表                                                      单位：元 序号 ICD-10 病种名称 主要诊治方式 支付标准 按功能系统分类 备注 职工医保 城乡居民医保 一级医院 二级医院 三级医院 一级医院 二级医院 三级医院 1 H33.001 单纯性孔源性视网膜脱离 巩膜外加压术 / 7000 7500 / 6500 7000 感受器   2 H25.901 老年性白内障 白内障囊外摘除+人工晶体植入术 3200 3200 3600 2800 2800 3200 感受器   3 H25.901 老年性白内障 白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术 4000 4000 4500 3500 3500 4000 感受器   4 H40.200-202 原发性闭角型青光眼 小梁切除术 / 6000 6700 / 4500 5500 感受器   5 C34.900 肺癌 肺叶切除术 / 34200 38000 / 30800 35000 呼吸系统   6 C34.901 支气管肺癌 肺段切除术 / 34200 38000 / 30800 35000 呼吸系统   7 C34.901 支气管肺癌 肺叶切除术 / 34200 38000 / 30800 35000 呼吸系统   8 C34.901 支气管肺癌 经胸腔镜肺叶切除术 / 49500 55000 / 39600 44000 呼吸系统   9 C34.901 支气管肺癌 经胸腔镜肺段切除术 / 57000 63000 / 45000 50000 呼吸系统   10 C34.901 支气管肺癌 全肺切除术 / 59000 65000 / 47000 52000 呼吸系统   11 D14.300 肺良性肿瘤 经胸腔镜肺叶切除术 / 34200 38000 / 30800 30400 呼吸系统   12 D14.300 肺良性肿瘤 经胸腔镜肺楔形切除术 / 40500 45000 / 36400 36000 呼吸系统   13 Q67.600 漏斗胸 经胸腔镜小儿漏斗胸胸骨抬举内固定术 / 34200 38000 / 25600 27000 呼吸系统   14 I83.900 下肢静脉曲张 大隐静脉腔内激光 闭合术 7900 7900 8800 7200 7200 6900 脉管系统   15 Q21.000 室间隔缺损 室间隔缺损缝合术 / 36000 37900 / 28800 30300 脉管系统   16 Q21.000 室间隔缺损 室间隔缺损补片修补术 / 39900 42000 / 31900 33600 脉管系统   17 Q21.100 房间隔缺损 房间隔缺损缝合术 / 30500 33500 / 24000 26500 脉管系统   18 Q21.100 房间隔缺损 房间隔缺损补片修补术 / 39000 41000 / 31000 32800 脉管系统   19 Q25.000 动脉导管未闭 经皮穿刺动脉导管未闭封堵术 / 40000 42500 / 37500 39500 脉管系统   20 C64.x00 肾恶性肿瘤 根治性肾切除术 / 15000 16500 / 11000 12500 泌尿系统   21 C64.x00 肾恶性肿瘤 经腹腔镜根治性 肾切除术 / 20000 22000 / 15200 16000 泌尿系统   22 C67.900 膀胱恶性肿瘤 经尿道膀胱肿瘤电切术 / 12000 13200 / 9000 10200 泌尿系统   23 D41.401 膀胱肿瘤 膀胱部分切除术 22000 22000 24500 19800 19800 20500 泌尿系统   24 N32.901 膀胱肿物 经尿道膀胱肿瘤电切术 11400 11400 12000 9100 9100 9600 泌尿系统   25 D07 前列腺癌 前列腺根治术 / 23400 27000 / 21500 22000 生殖系统   26 N85.100 子宫腺肌病 经腹全子宫切除术 7800 7800 8500 6300 6300 6200 生殖系统   27 N85.100 子宫腺肌病 经腹腔镜下子宫切除术 7800 7800 8500 6300 6300 6200 生殖系统   28 N85.100 子宫腺肌病 经宫腔镜下部分腺肌病灶切除术 7800 7800 8500 6300 6300 6200 生殖系统   29 O00.100 输卵管妊娠 经腹单侧输卵管切除术 6400 6400 7000 5100 5100 5600 生殖系统   30 O00.100 输卵管妊娠 经腹腔镜输卵管切除术 7400 7400 8000 5900 5900 6600 生殖系统   31 O00.100 输卵管妊娠 经腹单侧输卵管开窗术 7400 7400 8000 5900 5900 6600 生殖系统   32 O00.100 输卵管妊娠 经腹腔镜输卵管切开取胚术 9400 9400 10400 7500 7500 8300 生殖系统   33 C15.900 食管恶性肿瘤 食管癌根治术 / 55000 56000 / 38000 34000 消化系统   34 C18.900 结肠恶性肿瘤 结肠癌扩大根治术 / 53200 56000 / 42500 44800 消化系统   35 C19 直肠癌 经骶尾部直肠癌切除术 / 18000 20000 / 17000 17500 消化系统   36 C19 直肠癌 经腹直肠癌根治术（Dixon手术） / 32000 36000 / 28500 29000 消化系统   37 C19 直肠癌 经腹会阴直肠癌根治术（Miles手术） / 27000 30000 / 24300 25000 消化系统   38 K27.300 急性胃十二指肠溃疡 经腹腔镜胃迷走神经干切断术 / 7500 8200 / 6700 7000 消化系统   39 K27.300 急性胃十二指肠溃疡 胃迷走神经切断术 / 6500 7200 / 5700 6000 消化系统   40 K27.300 急性胃十二指肠溃疡 远端胃大部切除术 / 11000 13500 / 8600 9000 消化系统   41 K27.300 急性胃十二指肠溃疡 经腹腔镜远端胃大部切除术 / 17700 18500 / 16100 17000 消化系统   42 K35.902 急性化脓性阑尾炎 阑尾切除术 / 8500 9600 / 6500 6600 消化系统   43 K35.903 急性坏疽性阑尾炎 阑尾切除术 / 8500 9600 / 6500 6600 消化系统   44 K80.200 胆囊结石 经腹腔镜胆囊切除术 / 9000 13000 / 11500 10600 消化系统   45 K80.200 胆囊结石 胆囊切除术 / 10200 14400 / 12600 11600 消化系统   46 K80.400 胆管结石并胆囊炎 经腹腔镜胆囊切除术 / 15300 17000 / 13700 15000 消化系统   47 K80.501 胆总管结石 胆总管探查T管引流术 / 25200 28000 / 22700 27000 消化系统   48 K82.802 胆囊息肉 经腹腔镜（胆道镜）胆囊切除术 / 9500 11000 / 9200 9000 消化系统   49 K82.802 胆囊息肉 经腹腔镜（胆道镜）胆囊息肉摘除术 13500 13500 16500 12500 12500 13500 消化系统   50 G50.000 三叉神经痛 显微镜下三叉神经根血管减压术 / 9600 10600 / 8300 8600 神经系统   51 R61.001 手汗症 经胸腔镜交感神经链切除术 / 14500 16000 / 10500 11000 运动系统   52 M17.900 膝关节病 全膝关节置换术 / 27000 30000 / 24300 29000 运动系统   53 S22.000，S32.000 胸、腰椎骨折 胸腰段椎体骨折切开复位+椎弓根钉固定术 18000 18000 20000 16200 16200 16000 运动系统   54 S42.000 锁骨骨折 锁骨骨折切开复位内固定术 9000 9000 10000 7500 7500 8000 运动系统   55 S42.300 肱骨干骨折 肱骨干骨折切开复位内固定术 11700 11700 13000 11400 11400 12000 运动系统   56 S42.310 开放性肱骨干骨折 切开复位内固定术 12700 12700 14000 12400 12400 13000 运动系统   57 S52.001 尺骨鹰嘴骨折 尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术 9400 9400 10500 8000 8000 8400 运动系统   58 S72.300 股骨干骨折 股骨干骨折切开复位内固定术 24000 24000 28000 21000 21000 20000 运动系统   59 S82.200 胫骨骨干骨折 切开复位内固定术 16200 16200 18000 13600 13600 14400 运动系统   60 S83.500 膝关节十字韧带扭伤 膝关节陈旧性前十字韧带重建术 / 14500 17500 / 13000 14000 运动系统   61 S83.500 膝关节十字韧带扭伤 膝关节陈旧性后十字韧带重建术 / 14500 17500 / 13000 14000 运动系统   62 S83.500 膝关节十字韧带扭伤 膝关节陈旧性内外侧副韧带重建术 14500 14500 17500 13000 13000 14000 运动系统   注：本表中“/”表述暂不开展。                                   公开方式：主动公开     抄送：市医改办，省人力资源和社会保障厅医疗保险处。   解读链接：关于进一步完善我市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理制度的通知（肇人社规〔2017〕7号）的政策解读