《惠州市人力资源和社会保障局 财政局 卫生和计划生育局 发展和改革局社会基本医疗保险费用结算管理办法》（惠市人社规〔2018〕1号）政策解读

    根据省、市医药卫生体制改革关于控制医疗费用不合理增长的要求，为贯彻落实《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(粤府办［2017］65号)和省人社厅和卫计委《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》（粤人社函［2017］3457号）精神，结合目前我市各项工作进展情况和医疗费用结算实际，市人力资源和社会保障局会同市财政局、卫生和计划生育局、发展和改革局重新修订印发了《惠州市人力资源和社会保障局 财政局 卫生和计划生育局 发展和改革局社会基本医疗保险费用结算管理办法》(下称“结算办法”)。现就有关问题说明如下：    一、重新修订《结算办法》的背景和过程    近年来，我市医疗保险政策每年都进行了适当的调整，医疗费用的结算始终是医保管理的重点和难点，为适应形势要求，根据省有关通知要求，我局会同有关单位对原《结算办法》进行了重新修订。首先，在广泛调研基础上形成内部讨论稿，组织人社系统进行座谈讨论，确定征求意见稿；其次是邀请和组织市发改、卫计、财政部门和市直、以及部分县级医疗机构对征求意见稿进行解读，并书面征求市发改、卫计、财政、各县区相应的部门和医疗机构的意见(10天)；三是再次召开有关部门和部分医疗机构的座谈会，讨论修改方案；四是召开局务会讨论通过；五是市人社、卫计、发改、财政局进行联合会签；六是报市法制局审核通过。    二、文件依据    (一)《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(粤府办［2017］65号)；    (二)《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》（粤人社函［2017］3457号）。    三、具体问题解读和说明    《结算办法》共分十章 五十七条。    (一)第一章“总则”：明确了《结算办法》所用术语的含义和基金结算的原则。特别是明确了本办法所称“医联体”的概念，以统一基金分配中所遇到的部分问题。同时，明确了医保基金使用应遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则。住院实行总额控制下的按病种分值付费、按服务单元付费、按项目付费和按床日付费等相结合的复合式付费方式，实行“总额控制、结余留用、超支合理分担”的结算原则；门诊实行总额包干，结合按人头付费和按项目付费进行，实行“总额包干、结余归己、超支不补”的结算原则；分为按月拨付和年度结算。    (二)第二章“按分值付费总额的确定”：一是明确了可分配基金的增长率，以确保基金支出与参保率、经济增长、疾病发生情况等因素相关联；同时明确每年的基金支出同比上年度有约3%的增加。二是确定当年可分配总额的方法，扣除“预留金”后当年基金总额减出“刚性支出”部分，如可分配总额不足时，从预留金或历年结余中补足。三是确定“医联体”付费总额。    (三)第三章 “病种分值的确定”：主要是明确了病种分值确定及调整的原则，并授权人社、卫计、发改和财政部门印发，通常每年印发一次。    (四)第四章 “医疗机构系数的确定”：医疗机构系数主要是根据分值计算各医疗机构分数；一是明确系数确定要素和权重；二是区分各权重计算的责任单位;三是明确了各单位工作任务。在制度上防止涉及医疗机构的利益时，“医保”独家说了算。    (五)第五章 “病种分数的确定”：病种分数的确定是由病种分值和医疗机构的系数相乘得到，是计算该医疗机构当年医疗费用的基础；考虑到疾病的特殊性，不可能将每种疾病都确定相应的分值，将没有赋予分值的疾病列为“特别病种”单独计算分数。同时，为适应“医联体”改革和分组诊疗的需要，规定“医联体”内转院、转诊的费用结算方式。    (六)第六章 “其他结算方式”：主要是规定的家庭病床和门诊统筹的费用结算。将家庭病床的结算方式调整为按病种分值付费；门诊统筹中增加了家庭医生签约服务的内容，采取按人头付费的方式包干使用，列入门诊包干总额计算。    (七)第七章 “月度预付”：主要是因为按病种分值付费仍然是种后付制付费方式，需要解决医疗机构为患者服务所需的资金问题，所以建立“周转金”和“月度预付”制度，原则根据上年基金支付总额的15%或60%划拨周转金；按月度总额的95%划拨月度预拨金。    (八)第八章 “年度结算”：本章规定了年度结算根据当年可分配总额和病种分数进行。首先确定年度病种分数单价=当年可分配总额÷全市病种分数总和；其次是确定医疗机构年度结算总额(下称“结算总额”)=该医疗机构病种总分数×年度病种分数单价-该医疗机构个人自付比例部分总额；三是确定统筹基金实际支付医疗机构年度结算总额＝医疗机构年度结算总额×95%－当年已预付总额；其中5%作为年度考评金，按年度考评结果清算。同时，考虑按病种分值付费仍然存在各病种之间的“亏”和“赚”，也考虑由于可分配问题和医疗机构实际产生的应由医保基金支付总额之间客观存在差异，确定了医疗机构“赚”的上限，也确定了医疗机构“亏”时的补偿限额，以确保基金支付安全和减少医疗机构“亏损”。    (九)第九章　“监督管理”：本章明确并细化了社保经办机构对医疗机构“高套分值”、“分解住院”、“挂床住院”和“冒名住院”的处理规则，从制度上减少经办的“自由裁量”；此外，还建立了“高额医疗费用病例单议制度”，目的是为了进一步提升基金的支付安全。    (十)第十章 “附则”：主要是规定了调整各项参数或系数的权限及各特殊情况下医疗费用的结算问题(如不满24小时住院等)；此外，还规定了按分值结算后，经办机构和定点医疗机构应履行的义务和责任；再就是明确了各级定点医疗机构的住院自费费用占总医疗费用的比率，保障患者利益和提高医疗服务水平。