《惠州市人力资源和社会保障局 卫生和计划生育局食品药品监督管理局 财政局　发展和改革局　关于国家医保谈判药中抗肿瘤部分药品门诊治疗期间用药费用结算相关规定的通知》的政策解读

　      一、“外购谈判药”处方开具需具备什么条件？     参保人进行恶性肿瘤门诊特定病种治疗时，凭在惠城区范围内的三级定点医疗机构和县（区）人民医院相关专科医师开具的处方（并经科主任与医保办确定）”选择在协议定点零售药店（以下简称“协议药店”）购买规定的国家谈判药（下称“外购谈判药”）。 二、“外购谈判药”费用报销水平是怎样的？ “外购谈判药”发生的药品费用按照我市基本医疗保险的相关政策进行报销[个人自费40%，60%由医保基金按规定比例（95%）支付]。在使用谈判药品时不设年度最高支付限额，年度发生的药品费用按实际发生额支付；居民医保基金支付居民医保参保人年度发生符合政策的医疗费用超过年度最高支付限额后，年度内发生的抗肿瘤药药品费用医保基金不再支付。使用“外购谈判药”联合治疗期间，可继续享受“恶性肿瘤（放、化疗和内分泌治疗）”待遇，所需药品费用可在“协议药店”按月记账购买。     三、符合条件的参保人使用“外购谈判药”的具体流程是怎样的？ 在门诊治疗周期内，参保人每次购药需凭“外购药处方”（每月或每个疗程开具一次）在3日内（含第3日）到“协议药店”购药，参保人只需支付个人应支付的药品费用。每个治疗周期结束时，经诊断需要继续使用“外购谈判药”治疗的，继续按此规定执行。     四、参保人向社保经办机构申请使用“外购谈判药”时需提供什么资料？ 参保人提供资料包括以下两部分：一是恶性肿瘤（非放化疗）所必须的资料（联合治疗时需要提供“放、化疗”或“内分泌治疗”所必须的资料）；二是能证明使用“外购谈判药”目录“备注”栏中明确的限制性条件所必须的资料。     五、对仿制药及后续谈判药的使用问题如何处理？ 参保人使用经国家批准的“外购谈判药”仿制品时，按此通知办理；仿制药的实际价格低于规定的医保支付标准的，按实际价格予以结算；若今后国家和省有新类似谈判药的，由社保经办机构直接按本通知规定执行。     六、“协议药店”设多少间？如何选定？    “协议药店”原则上设4间；“协议药店”由市社会保险基金管理局采取公开遴选的办法选定并按规定程序统一公布。    七、文件从什么时候开始施行？ 文件自2018年12月1日起施行。