各供应商： 我局将于近期启动惠州市基本医疗保险第三方智能审核服务项目自主采购招标，项目如下:第一部分项目内容 1、 项目概况1.1、 项目名称：惠州市社会保险基金管理局基本医疗保险第三方智能审核服务采购项目。1.2、 项目背景：根据国家及省深化医保支付制度改革相关文件精神，我市不断探索医保支付制度改革，根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则,不断强化医保基金激励约束机制，促进定点医疗机构建立与付费制度相匹配的内控机制，促进医保支付工作更加有序推进，通过拟向社会购买服务的方式，引入社会力量，将医疗费用部分审核工作委托给第三方服务机构，提供客观审核结果，充分发挥专业团队、先进系统的优势，实现对医保基金管理的审核智能化、管理精细化及决策支持数据化，对定点医疗机构特定门诊、住院诊疗行为和费用开展全程监控和审核，防范基金欺诈风险。2、项目内容清单2.1、项目内容：2.11、基本医疗保险市内住院结算费用审核通过市内住院医保智能审核系统，按照本市医保结算周期对医疗机构上传的市内住院结算单据和明细进行全方位高效审核，从政策合规性与临床合理性等多方面进行综合判断，形成审核结果，根据审核结果生成扣款汇总表，交由医保经办机构形成支付台账。每月撰写一份总结报告提交给医保经办机构，并提供各类数据统计报表，交由医保经办机构进行统计。2.12、基本医疗保险市外联网结算住院费用审核通过市外联网住院医保智能审核系统，按照省社保局的结算周期对市外医疗机构上传的单据和明细进行全方位审核，结合惠州市使用的各条审核规则进行综合判断，形成审核结果，每月撰写一份总结报告提交给医保经办机构，并提供各类数据统计报表，交由医保经办机构进行统计。2.13、特定门诊结算费用审核以享受惠州市特定门诊待遇的人群为管理核心，对医疗机构及药店上传的处方明细进行审核，从临床药品用药与适应症是否一致等多方面综合判断，完成对处方明细的智能审核，并及时提交审核结果至医保经办机构，从而全面加强特定门诊管理。2.14、病种分值数据标准化服务建立临床知识库，对我市病案首页的上传数据进行校验，结合临床诊疗知识、药品知识等关联整张处方明细进行病案首页编码审核，从而规范全市定点医疗机构疾病编码、诊治编码的管理。根据我市医疗保险病种分值库及诊治编码库，将治疗过程完整、符合出院指征的病例，以出院临床第一诊断（主要诊断）归入对应病种进行分组（基本涵盖了我市的临床各科常见病、多发病），计算该病种对应的全市平均医疗费用。通过计算机校验系统，与医疗机构上传的病种分值信息进行匹配对比分析，对比分析结果提供我局作动态调整病种分值库的参考依据。3、技术要求3.1、第三方服务工作组要以审核准确、高效为原则，在审核环节做好与定点医疗机构的前期沟通、培训工作，依托计算机系统便捷性，医疗机构可疑医保结算单据须在系统进行反馈。3.2、第三方服务工作组要主动根据我市医疗保险政策的调整，及时完善审核规则，保证审核结果的准确性。在审核过程发现医疗机构上传的基础数据存在问题需及时反馈医疗机构进行纠正。3.3、第三方服务工作组要主动提供培训服务。培训内容包括审核规则的业务培训、软件操作的技术培训。培训对象为我市医疗机构医保经办人员及各医疗机构经办人员。3.4、第三方服务工作组必须服从我局对数据安全的管理要求，做好数据保密工作，工作人员必须签订《社保信息安全保密协议书》。3.5、第三方服务工作组需立足于现有的数据标准完成工作。为实现审核服务工作要求而需要我局修改医保实时结算接口等所需费用，由第三方服务机构立项，审核人员所用办公设备、第三方审核系统
服务器、网络设备等由第三方服务机构提供；第三方服务机构需遵守我局计算机及网络安全管理制度，依申请使用互联网，审核系统及办公设备实现内外网隔离。3.6、第三方审核服务正式开展后，每月在属地定点医疗机构有申诉反馈的单据中随机抽取进行复审，校验审核结果的准确性。医疗保险待遇科定期收集各市（区）社保局评价情况，进一步调整优化第三方审核工作流程。4、 商务要求4.1、第三方服务机构必须与商业保险机构、金保工程软件开发商、医疗机构、医药厂商等医保关系人均无从属和利益关系，行为独立，责任自负。4.2、报价人必须是在中华人民共和国境内注册的具有法人资格的机构，具有从事本项目的经营范围和能力。4.3、报价方式为惠州市惠城区交货价。报价中必须包含人工费、安装费、各项税费及合同实施过程中不可预见费等。报价货币为人民币：捌拾陆万元，根据实际情况初步报价为最终报价。4.4、项目期限：医疗保险第三方智能审核服务项目服务期限为2019年1月至12月单据审核完成为期限。4.5、付款方式：签订合同当月支付2019年服务项目预算下达金额的60%，即51.6万元；拟于11月底前根据年度考核、绩效评价情况，支付2019年服务项目尾款，即预算下达金额的40%（34.4万元）。4.6、违约责任4.6.1、如中标方未能按计划及合同规定在约定的时间内完成项目，招标方有权扣减合同金额的1%-5%，如扣减金额尚不足以弥补招标方直接经济损失的，中标方应补足直接经济损失。4.6.2、双方任何一方无故提前终止合同，应书面向对方提出并得到对方认可，否则违约方应向守约方赔偿经济损失。第二部分 投标人须知 5、 招标文件说明5.1、每位投标人需认真阅读全部招标文件及其相关条款，完全清楚理解其内容要求及规约，对文件的合理性、公正性和程序安排均没有任何异议、质疑和误解之处，并认同招标文件中的所有条款。5.2、符合本项目资格的供应商应当在2019年5月30日至6月10日期间（办公时间内，法定节假日除外）到惠州市社保局（地址：惠州市惠城区江北三新北路29号）五楼办公室（513）报名，报名时，需提供加盖参选人公章的参选委托书原件，加盖参选人公章的营业执照和符合性证书复印件，现场核查原件。报名联系人：黄小姐、邓小姐，联系电话：2789296。5.3、递交标书时间2019年6月10日上午8：30-12：00；下午2：00-5：30（法定办公时间内），联系人及电话同5.2一致。6、 开标与评标方法6.1、开标时间：另行通知 。6.2、评标方法：本项目由惠州市社保局采购小组在评标会上根据价格、商务、技术等综合因素确定中标单位，具体综合评分标准详见：附件1。7、投标文件内容7.1、商务文件7.1.1、营业执照复印件。7.1.2、法人身份证复印件和法人授权委托证明（详见：附件2）。7.1.3、企业性质，经营规模及服务理念，专业优势和特点，专业技术队伍，企业荣誉、证书等。（不限以上内容要点）。7.1.4、有为同类项目服务经验，成功且有影响力的营销案例。（需提供相关资料证明）7.1.5、售后服务承诺条款7.2、技术文件7.2.1、技术要求响应文件，注明产品的名称、及各项详细技术参数。7.2.2、本次项目招标需要提供合理的方案，应包括但不限于设备安装调试等内容做出合理陈述。7.3、报价文件7.3.1、项目详细报价清单表，报价表需注明名称、价格、主要技术参数等关键信息。7.3.2、开标一览表，详见：附件37.4、投标人认为需要提供的其它相关文件资料。8、投标文件的递交8.1、投标文件必须装订成册，一式三份，其中正本一份（独立封装），副本二份（三份一起封装）。8.2、投标文件应字迹清楚，内容整齐，表达准确，不能有涂改增删处。如有修改时，修改处须加盖法定代表人印章。8.3、投标文件封面需注明投标项目名称、投标单位全称，“正本”、“副本”字样，当“正本”与“副本”的内容有不同时，以“正本”为准。8.4、投标文件需用非透明文件袋封装，封口处需贴上密封条并加盖公章；密封袋外包装上需注明投标项目名称、投标单位全称，“正本”、“副本”字样。8.5、所提交的投标文件需按要求签署、加盖公章。9、中标通知定标后，惠州市社保局将以书面形式发出《中标通知书》，《中标通知书》一经发出即发生法律效力。10、签订合同10.1、惠州市社保局对有关内容有权作出必要的细化和补充，但有关细节和补充需经过双方协商并同意，同时不得背离招标文件和投标文件的实质性内容。10.2、中标单位应当按照招标文件和《中标通知书》与惠州市社保局签订合同。11、投标文件格式11.1、投标文件格式不作具体要求，投标单位可自行设计或参考附件。 惠州市社保基金管理局2019年5月28日 附件1 评分标准 序号 评审分项 评审细则 评分标准 分值 1 价格评审（10分） 价格分 价格得分=（评标基准价÷投标报价）×10； 如果评标委员会发现投标人的报价明显低于其他家的投标报价且低于平均价15%以上（含），视为其投标报价可能低于其个别成本的，将要求该投标人作书面说明并提供相关证明材料。投标人不能合理说明或不能提供相关证明材料的，评标委员会将认定该投标人以低于成本的投标报价竞标，其投标作无效投标处理。 10 2 商务评审（40分） 企业财务状况 提供具有财务审计资质的第三方出具的最近年度《财务审计报告》，有1分，无0分 1 3 企业信用 提供工商行政主管部门颁发的重合同守信用企业证书，有2分，无0分 2 4 项目经理 根据项目经理资质进行评审； 1. 具有硕士研究生学历：得2分； 2. 具有高级信息系统项目管理师资格资质：得3分； （提供相关证书复印件，未提供不得分。） 5 5 同类项目业绩 根据投标人在广东省内的项目业绩进行评审： 提供地市级同类医保智能审核服务项目业绩的：每1个得1.5分，最多记20分； （提供项目协议或合同或验收证明复印件，原件开标现场核查。） 20 6 客户评价 根据投标人获得的客户评价进行评审； 客户评价服务质量优，每个项目得1分，最多计10分； （以完成同类医保智能监控审核项目的用户服务评价为准，加盖用户公章） 10 7 投标文件编制 投标文件编制整洁、清晰的、目录页码完整计2分； 有涂改、或无目录、未编制页码等，每项扣1分。 2 8 技术评审（50分） 用户需求理解的准确性、合理性 评标委员会根据投标人熟悉医保业务，能很好的理解本次采购用户需求综合评价： 优：10分；良：7分；一般：3分 10 9 系统与规则的更新完善 更新完善本市医疗保险智能审核系统功能、审核规则库、临床知识库的能力和服务情况的综合评价。优20分；良15分；一般9分 20 10 服务方案全面性、合理性 根据投标人的培训计划、进场时间、响应时间及技术力量综合评价： 优：10分；良：7分；一般：3分 10 11 审核服务工作的专业性 根据各投标人对审核服务工作的专业性、审核过程中问题响应情况等方面进行综合评价，优：10分；良：7分；一般：3分 10 合 计 100 评标小组将严格按照本招标文件的评审标准与方法，在符合有效投标范畴且最大限度地满足招标文件实质性要求前提下，对投标人进行综合评审和独立评分。评审因素评分以该项“分值”为上限，“0”分为下限。 1、评分汇总 价格总分＝ 统一公式计算得分 商务总分＝ 各评委评分总和 ÷ 评委人数； 技术总分＝ 各评委评分总和 ÷ 评委人数； 综合总分＝价格总分+商务总分+技术总分（每次评分汇总均精确到二位小数） 2、推荐结果 评委会将各投标人商务、技术及价格三部分得分汇总，按综合总分从高到低顺序排列，以总分最高的推荐为中标候选人。若候选人综合总分相同时，则依次序以技术总分、价格总分、商务总分分别进行比对，前单项最高分者优先选录。 附件2法人授权委托证明 致惠州市社保局：我单位特授权委托以下之现职员工，作为我方唯一全权代表，亲自出席参与贵方的招投标项目，对该代表人所提供、签署的一切文书均视为符合我方的合法利益和真实意愿，我方愿为其投标行为承担全部责任。 项目名称： 惠州市基本医疗保险第三方智能审核服务项目全权代表：（被授权人姓名） ，职务： ，授权权限：全权代表本单位参与上述项目的投标，负责提供与签署确认一切文书资料，以及向贵方递交的任何补充承诺。有效期限：与本单位投标文件标注的投标有效期相同，自本单位盖章之日起生效。特此授权证明。 投标单位名称： （全称） （投标单位公章）法定代表人： （亲笔签名或签章）联系电话： ； 生效日期： 年 月 日。 被授权人身份证复印件： 附件3开标一览表 项目名称：惠州市基本医疗保险第三方智能审核服务项目 设备费用（元） 各种税费（元） 其他优惠（若有） 总报价 （大写）人民币 元整 （￥ 元） 详细报价内容见投标文件 注： 1、投标人须按要求填写所有信息。 2、所有价格均应予人民币报价，金额单位为元。 3、此表是投标人的必要文件，是响应文件的组成部分，若有优惠声明还应另附一份，单独封装在一个信封中，作为唱标之用。 法定代表人（或法定代表人授权代表）签字： 投标单位全称（签章）： 日期： 年 月 日 电子版：惠州市基本医疗保险第三方智能审核服务项目自主采购招标公告
