《社会保险法》宣传专栏③
2011-08-17 00:00:00
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问：什么是基本医疗保险制度？
答：基本医疗保险制度是指用人单位、个人、集体组织和政府等，按照国家规定缴纳（筹措）资金，形成医疗保险基金，在参保人因患病和意外伤害而就医诊疗时，由医疗保险基金支付其符合规定的医疗费用，从而化解和减少参保人因患病引起的经济风险的社会保险制度。按照《社会保险法》的规定，我国基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，三项制度覆盖城乡全体居民。我市新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度已于2008年1月1日起并轨实施，称城乡居民基本医疗保险制度。
问：用人单位和参保职工如何缴纳基本医疗保险费？
答：《社会保险法》第二十三条规定：“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。”
关于缴费标准，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的规定》（国发〔1998〕44号），基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。
问：职工退休后按照国家规定享受基本医疗待遇的法定条件是什么？
答：《社会保险法》第二十七条规定：“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。”
目前，国家对职工参加基本医疗保险的最低缴费年限尚无统一的规定，由各统筹地区根据本地情况自行确定。从各地执行情况看，一般为男职工30年（含视同缴费年限，下同），女职工25年。
问：如何通过药品目录实施对基本医疗保险用药范围的管理？
答：基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理。《药品目录》按照临床必需、安全、有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的原则制定，包括西药、中成药（含民族药）和中药饮片（含民族药）三部分，西药部分和中成药部分采用准入法，分为“甲类目录”和“乙类目录”，中药饮片部分采用排除法。甲类目录和乙类目录由国家统一制定，各省、自治区、直辖市在制定本省（自治区、直辖市）《药品目录》时，对甲类目录不得调整，对乙类目录可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯适当进行调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的乙类目录的15%。
基本医疗保险参保人员使用的药品超出药品目录范围的，基本医疗保险基金不予支付；属于药品目录范围内的按以下原则支付：一是使用甲类目录的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。二是使用乙类目录药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。个人自付的具体比例由统筹地区规定，报省、自治区、直辖市人力资源和社会保障部门备案。三是使用中药饮片所发生的费用，属于《药品目录》中规定不予支付费用的，基本医疗保险基金不予支付；不属于《药品目录》中规定的不予支付费用的，按基本医疗保险规定的标准给予支付。
问：为什么要实行参保人员医疗保险费用直接结算？
答：《社会保险法》第二十九条规定：“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。“
《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》（劳社部发〔1999〕23号）要求：“属于基本医疗保险基金支付的医疗费用，应全部纳入结算范围，一般由社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。暂不具备条件的，可先由参保人员或用人单位垫付，然后由社会保险经办机构与参保人员或用人单位结算。“
《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）年》（国发〔2009〕12号）明确提出，要“改进医疗保障服务，推广参保人员就医‘一卡通’，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算”。
实现医疗费用直接结算，参保人员在医院结账时只需支付个人应承担的医药费，不需先垫付所有费用后再到社会保险经办机构报销。把个人支付费用、经办机构报销两个环节变为“直接结算”一个环节，大大简化了参保人员医疗费用结算报销的流程，可以一举解决群众反映突出的“垫支”和“跑腿”问题。实行医疗费用直接结算，在社会保障卡中清晰记录就医和报销信息，参保人员可以随时查询，对自己负担的费用“心中有数”，有利于更好地落实群众医疗消费的知情权。实行直接结算后，社会保险经办机构由事后人工审核转变为利用网络进行事中自动监控，大大提高了监督管理效率，也有利于堵塞管理漏洞，解决报销过程中作假、欺诈等问题，维护医疗保险基金安全，从根本上保障参保人员的权益。
